heart.su » Имплантация аортального клапана - новые методы
ИМПЛАНТАЦИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА - НОВЫЕ МЕТОДЫ
Транскатетерная имплантация аортального клапана
КАРДИОЛОГИЯ - профилактика и лечение БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА - HEART.su
В современной кардиохирургической практике транскатетерная имплантация аортального клапана считается основным методом лечения стеноза аортального клапана.
При правильных показаниях у пациентов эта методика позволяет получить значимые результаты и уменьшить симптоматику заболевания, а также продлить выживаемость и общий прогноз.
Однако, оперативное лечение аортального клапана несет в себе определенный риск для некоторых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, и в некоторых случаях не годится для пациента ввиду высокого риска осложнений во время и после операции. В других случаях некоторые технические ограничения, например, уплотненная кальцинированная стенка аорты, могут быть противопоказаниями к данному виду вмешательства. Менее инвазивным вмешательством может быть перкутанная аортальная вальвулотомия (рассечение аортального клапана). Однако, у данного метода также имеются значимые ограничения.
В настоящее время разработаны инновационные малоинвазивные методы катетерных вмешательств у пациентов со стенозом аорты, которые могут быть альтернативой традиционным способам лечения в случае неприемлемо высоко риска осложнений.
Операционные риски при проведении транскатетерной имплантации аортального клапана
Транскатетерная имплантация аортального клапана разработана для лечения пациентов с тяжелым аортальным стенозом, в случае выраженного риска осложнений, либо у пациентов, для которых применение транскатетерной имплантации аортального клапана предпочтительно ввиду технических особенностей оперативного вмешательства, например, при уплотнении и кальцинировании стенки аорты, когда она буквально «пропитана» известью, либо если пациент ранее перенес облучение радиацией в области груди, либо перенесенная перикардэктомия (иссечение сердечной сумки) с выраженными спайками, либо внутренний грудной имплантат под грудиной. Таким образом, очень важно провести точную оценку операционного риска проведения транскатетерной имплантации аортального клапана опытным кардиохирургом для решения вопроса о наличии показаний к данному методу лечения.
Существуют критерии для выбора пациента, которой может быть кандидатом на данное малоинвазивное оперативное вмешательства. Основной критерий показания к этому методу лечения – это кальцинированные уплотненные стенки аорты и аортального клапана, со снижением систолического компонента в движении его створок, уменьшение площади аортального клапана либо его отверстия, наличие у пациента выраженной симптоматики в результате аортального стеноза, а не сопутствующих заболеваний.
Противопоказания к транскатетерной имплантации аортального клапана:
Двустворчатый, или одностворчатый или некальцинированный клапан аорты.
Выраженная аортальная регургитация (заброс крови в левый желудочек).
Размер кольца аортального клапана менее 18 мм либо размер кольца больше, чем размер искусственного аортального клапана.
К другим критериям, которые исключают возможность проведения транскатетерной имплантации аортального клапана, относятся:
- Перенесенный острый инфаркт миокарда в течение одного месяца.
- Гемодинамическая или дыхательная нестабильность, при которой необходима инотропная поддержка, механическая вентиляция либо применение аппарата искусственного кровообращения в течение месяца определения критериев показаний к операции.
- Необходимость в экстренном вмешательстве.
- Гипертрофическая кардиомиопатия с или без обструкции.
- Снижение фракции выброса левого желудочка менее 20% (определяется при ЭхоКГ).
- Выраженная легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка.
- Противопоказания к применению или гиперчувствительность к антикоагулянтам (препаратам, снижающим свертываемость крови).
- Почечная недостаточность или конечная стадия заболевания почек, когда требуется постоянный гемодиализ.
- Эхокардиографические признаки образований в полости сердца, тромба или вегетаций.
- Выраженная деменция.
- Средний прогнозируемый срок выживаемости менее 12 месяцев в результате внесердечной патологии.
- Выраженная митральная регургитация.
Некоторые тяжелые заболевания сердца могут препятствовать трансфеморальному доступу для катетера (через бедренную артерию) –аневризма грудного или брюшного отдела аорты, атерома аортальной дуги, сужение грудного или брюшного отдела аорты, значительное искривление аорты либо невозможность «разогнуть» грудной отдел аорты.
Как проводится транскатетерная имплантация аортального клапана
При транскатетерной имплантации аортального клапана хирург не проводит ни одного разреза на грудной клетке пациента для доступа к сердцу, и не разрезает тканей самого сердца. Все манипуляции проводятся через введенный в кровеносный сосуд катетер. В зависимости от ситуации, катетер может быть введен в бедренную артерию (трансфеморальный доступ), подключичную артерию (субклавикулярный доступ) или непосредственно в аорту через небольшой разрез стенки грудной клетки. Наконец, катетер может быть даже введен непосредственно в полость сердца через левую сторону грудной клетки (т.н. трансапикальный доступ), когда просвет паховых сосудов для трасфеморального доступа слишком мал.
Трансфеморальный доступ считается наименее инвазивным из перечисленных, тогда как остальные требуют несколько большего объема вмешательств. В большинстве случаев доступ при транскатетерной имплантации аортального клапана – через бедренную артерию. После того, как специальный катетер введен в артерию, он под рентгеновским контролем вводится дальше до уровня пораженного аортального клапана.
Затем проводится имплантация каркасного биопротеза. Зафиксированный искусственный биопротез на конце введенного катетера имплантируется в пораженном аортальном клапане пациента, после чего с помощью баллонного катетера он раскрывается.
Типы протезов аортальных клапанов:
- саморасправляющийся биопротез Medtronic CoreValve, который вводится через ирансфеморальный доступ. Этот протез клапана состоит из нитинолового каркаса длиной и трех створок, состоящих из свиного перикарда.
- саморасправляющийся биопротез JenaValve, имплантируемый через трансапикальный доступ.
- биопротез Edwards – представляет собой трехстворчатый протез из бычьего перикарда, створки которого фиксированы на кольце из нержавеющей стали. Этот протез можно имплантировать как трансфеморально, так и трансапикально, а впоследствии расширить баллонным катетером.
Возможные осложнения транскатетерной имплантации аортального клапана
Процедура транскатетерной имплантации аортального клапана сама по себе считается малоинвазивным вмешательством, что, разумеется, отражается на низком риске осложнений как во время операции так и после нее. Однако, как и все хирургические вмешательства, данный метод лечения все же не лишен определенного риска некоторых осложнений.
Среди редких осложнений транскатетерной имплантации аортального клапана можно назвать следующие: инфаркт миокарда, эмболизация/миграция искусственного клапана, необходимость в проведении открытой операции, почечная недостаточность, необходимость имплантации искусственного водителя ритма сердца (пейсмекера), инсульт. Смещение клапана – очень редкое, но серьезное осложнение, которое, впрочем, эффективно устраняется имплантацией второго клапана. Первый клапан при этом можно безопасно оставить в просвете аорты или полностью извлечь его. Трансфеморальный доступ сопряжен с риском сосудистых осложнений. Вот почему так важна тщательная подготовка к операции, в частности, проверка состояния сосудов (контрастная ангиография), что позволяет заметно снизить риск сосудистых осложнений транскатетерной имплантации аортального клапана. Риск инсульта выше у пациентов с повторными попытками имплантации искусственного клапана. Риск эмболизации после установки искусственного аортального клапана можно снизить путем имплантации «фильтра», который будет улавливать эмболы и, следовательно, предотвращать риск инсульта и других эмболических осложнений.
Преимущества транскатетерной имплантации аортального клапана
Лечение выраженного стеноза аортального клапана обычно оперативное. Чаще всего – это замена пораженного аортального клапана на искусственный. Однако, стоит отметить, что примерно треть пациентов со стенозом аортального клапана не подходит для оперативного лечения ввиду высокого хирургического риска осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Это связано с тем, что чаще всего стеноз аортального клапана встречается у людей пожилого возраста, у которых нередко имеются различные сопутствующие заболевания. Одним из важных преимуществ транскатетерной имплантации аортального клапана по сравнению с традиционным оперативным вмешательством с целью замены аортального клапана является то, что данное малоинвазивное вмешательством через бедренную артерию не требует общего наркоза (вся операция проводится под местной анестезией) и использования системы искусственного кровообращения, что значительно снижает риск осложнений. Кроме того, сам метод лечения является малотравматичным и щадящим для пациента, так как длительность такой операции меньше, чем при традиционном вмешательстве, и гораздо короче послеоперационный период.
В среднем, пациент после такого оперативного вмешательства остается в стационаре в течение 5 дней.
Недостатки транскатетерной имплантации аортального клапана
Основным недостатком транскатетерной имплантации аортального клапана является то, что данная технология относительно новая, поэтому отдаленных результатов эффективности операции и срока службы искусственных клапанов, установленных таким способом, нет. Может иметь место некоторая регургитация в новом клапане, что в некоторых случаях потребует повторной операции либо даже открытого вмешательства на сердце. Риск нарушений мозгового кровообращения выше, чем после открытого оперативного вмешательства. Среди других осложнений данного метода лечения можно назвать необходимость в установки искусственного водителя ритма сердца, а также риск инфаркта миокарда или повреждения кровеносного сосуда при введении катетера.
+7 495 545 17 44 - где и у кого оперировать сердце
ЗАПРОС на КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
